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Coleta de amostras clínicas para exame micológico

A coleta dos espécimes clínicos é a primeira etapa do diagnóstico laboratorial e deve ser feita corretamente, sob pena de inutilizar todo o procedimento laboratorial posterior, pois amostras coletadas inadequadamente podem redundar em resultados falsos. Então, a positividade e segurança de um exame direto dependem da obtenção de uma amostra apropriada.
O paciente deve suspender o uso de qualquer medicamento antifúngico oral por 20 (vinte) dias ou tópico por pelo menos 10 (dez) dias precedentes a coleta.
É de suma importância ressaltar que todos os espécimes clínicos encaminhados ao laboratório de micologia médica devem vir acompanhados de uma ficha padrão, contendo todos os dados clínicos e epidemiológicos do paciente. Essa ficha deve conter, no mínimo, as seguintes informações: identificação, origem, residência, tempo de evolução da doença, localização e aspectos clínicos da lesão, possível contato com animais, uso de drogas antifúngicas nos últimos 30 dias e suspeita clinica, quando informado pelo médico.

Material necessário
• bisturi pequeno ou lâmina de bisturi;
• pinça de depilação;
• estiletes;
• tesouras;
• lâminas de microscopia;
• placas de Petri;
• frascos;
• tubos de ensaio com salina esterilizada;
• swabs;
• Fita adesiva – Scotch 3M.

1. PELE
No dia da coleta, o paciente pode e deve fazer a higiene corporal normal. Não é permitido o uso de cremes, loções, pomadas, ou outras substâncias gordurosas, pois além de formarem artefatos dificultando a detecção de estruturas fúngicas, impede o isolamento dos fungos.
Após assepsia local com álcool a 70%, as amostras de lesões de pele como escamas ou crostas, devem ser colhidas preferencialmente com uma lâmina de bisturi descartável ou com a borda da lâmina de vidro de microscopia, muito limpa; deve-se colher, raspando em vários pontos da lesão, procurando as bordas das lesões mais recentes onde o fungo se encontra em crescimento ativo. Não é necessário fazer raspagem profunda porque o fungo se encontra na camada mais superficial da pele chamada córnea, e uma amostra úmida, favorece o desenvolvimento de bactérias e fungos contaminantes. Nos casos em que não há escamas aparentes, procura-se raspar bem o local e apelar para a técnica da fita adesiva.
Nas lesões cutâneas com vesículas (bolhas pequenas) e pústulas (bolhas pequenas inflamadas com pus) faz-se punção com seringa e agulha ou pressiona-se com o swab, dispondo a amostra em tubo contendo salina. O teto das vesículas (pele que cobre as vesículas) deve ser retirado com pinça de depilação.
Se o paciente tiver “frieira” (lesão úmida) entre os dedos das mãos ou pés, colher a amostra com swab acondicionando em tubo com salina. Se a lesão for seca, descamativa fazer duas lâminas com durex e tentar obter por raspagem, em placa as escamas, usando lâmina de microscopia ou bisturi.
Nas lesões inguinais, inguino-crurais ou axilares, como são regiões de dobras, geralmente encontram-se úmidas, fazendo-se necessária a assepsia com álcool a 70%. Deixar a região secar um pouco e tentar raspar a pele. Colher também em salina, e fazer duas lâminas com durex tentando obter pêlos (raros) presos na fita. Na lesão anal e perianal, além de colher a amostra na salina, fazer duas lâminas com durex.

2. COURO CABELUDO
As amostras de lesões no couro cabeludo devem ser obtidas através da raspagem do local. Raspam-se as escamas com bisturi cego ou lâmina de microscopia. A amostra deve conter tocos de cabelo, o conteúdo dos folículos tapados e as escamas de pele. Os cabelos da área também podem ser puxados com pinça (os cabelos infectados são facilmente removíveis). Para o exame do couro cabeludo ou dos cabelos, os mesmos devem estar limpos e secos.

3. CABELOS E PÊLOS
Se a lesão for ao longo do cabelo ou pêlo, como nódulos, por exemplo, esses devem ser cortados com tesoura e acondicionados em placas de Petri.

4. UNHAS
Para exame de escamas ungueais, deve-se retirar totalmente o esmalte pelo menos 2 (dois) dias antes da coleta. As regiões de onde vão ser coletadas as amostras devem ser limpas com gaze ou algodão com álcool a 70%, para eliminar contaminantes bacterianos superficiais.
Os fragmentos de unhas alteradas podem ser colhidos, raspando-os com o bisturi ou com o auxílio de uma tesoura limpa. O material que se deposita embaixo da unha pode ser retirado cuidadosamente com o bisturi, com um palito (tipo de manicure), previamente esterilizado, ou outro objeto pontiagudo estéril. Procurar penetrar bem e colher sempre na região limite entre a parte saudável e a afetada pelo fungo. Desprezar sempre as escamas mais externas ou o material mais superficial, pois se encontram contaminados com a poeira. Em casos de paroníquia (lesões na região da cutícula), colhem-se as escamas e, se possível, o pus, com um swab.
Se as lesões são manchas esbranquiçadas na superfície da unha, raspar por cima com bisturi, removendo as escamas em placa de Petri.
Unhas extraídas por processos cirúrgicos não são adequadas ao exame micológico ou com resíduos medicamentosos ou de esmalte são consideradas amostras inadequadas.

5. MEMBRANAS MUCOSAS
Para as infecções de boca ou vagina, o raspado com lâmina de bisturi ou espátula, nas partes afetadas (áreas com eritema e/ou placas brancas), é melhor do que o swab, se o material for processado imediatamente.
No caso de coleta vulvar/vaginal, o swab (sempre embebido em salina ou água estéril) é o mais adequado. Não esquecer que o swab tem que ser mantido úmido até ser processado o exame.

6. OUVIDO
As infecções fúngicas de ouvido são geralmente secas, exceto quanto associadas a infecções bacterianas.
A raspagem do material é sempre melhor para o diagnóstico laboratorial, embora o swab também possa ser usado.

7. OLHO
Deve ser solicitado meio de cultura ao laboratório e o material retirado das áreas de ulcerações e supurações pelo oftalmologista deve ser inoculado imediatamente no meio;
Lágrima e fluídos podem se coletados com pipeta plástica estéril – chamada de pipeta Pasteur descartável ou pipeta de transferência. O swab não é adequado para este tipo de material.

8. AMOSTRAS SUBCUTÂNEAS
Pode ser raspado as escamas ou crostas da parte superficial da lesão.
Aspirado do pus e/ou biopsia, são mais apropriados para o exame. O pus é coletado assepticamente de abscessos não drenados com uma agulha estéril em seringa. Após a coleta, retirar a agulha com uma pinça e passar o material para um frasco estéril. Nas lesões ulceradas, caso o material tenha que ser colhido com swab (o que não é recomendado), deve ser retirado da parte mais profunda da lesão, evitando encostar na periferia e na pele adjacente.
Se algum grão for visível no pus, este deve ser incluído na amostra.

Notas Importantes
• Para todas as coletas descritas acima, colher todo o material disponível na lesão. Quanto mais material mais viabilidade na visualização e no crescimento em cultura.
• Todas as vezes que a coleta for com swab, este deve ser umedecido em salina ou água estéril antes da coleta. Após a coleta, deve permanecer em um frasco estéril com salina suficiente para mantê-lo úmido até o procedimento do exame.

9. URINA
O paciente deve suspender o uso de qualquer medicamento antifúngico oral por 20 (vinte) dias. Abstinência de água por 12h (doze horas).
Para uma coleta correta, o paciente deve fazer a higiene normal com água e sabão e secar-se bem. A amostra deve ser a primeira urina da manhã de jato médio, coletada em recipiente estéril, devidamente identificado. Solicitar três amostras de urina da manhã em dias diferentes.
As amostras de urina têm validade de até uma hora após a coleta a temperatura ambiente, para serem processadas o mais rápido possível.
As urinas de 24h (vinte e quatro horas) são inadequadas por apresentarem um desenvolvimento aumentado de bactérias e fungos que fazem parte da microbiota.

10. FEZES
A amostra de fezes deve ser coletada em recipiente adequado, devidamente identificado. A mesma pode ser dissolvida em solução fisiológica. Solicitar três amostras de fezes em dias diferentes.
As amostras de fezes têm validade de até duas horas após a coleta a temperatura ambiente, para serem processadas o mais rápido possível.
As amostras de fezes enviadas ao laboratório no final do dia são inadequadas por apresentarem um desenvolvimento aumentado de bactérias e fungos que fazem parte da microbiota.
As amostras de fezes coletadas em recipientes contendo formol são inadequadas para o exame, em especial para a cultura, devido à propriedade antifúngica do formol.

11. ESCARRO
Preferencialmente deve ser colhido por broncoscopia: lavado ou aspirado brônquico. Quando não for possível, o escarro deve ser colhido da mesma maneira como é colhido para o exame de tuberculose, não esquecendo da higiene da boca antes da coleta, para diminuir a contaminação pelos saprófitas da cavidade bucal e da faringe.
O escarro deve ser colhido de tosse profunda pela manhã, logo após o paciente despertar. O material deve ser coletado em recipiente de boca larga ou placa de Petri estéreis, devidamente identificados.
Solicitar três amostras em dias diferentes.
O exame de escarro, tanto o direto como a cultura, na maioria das vezes não é satisfatório, porque não é confiável, já que é uma amostra muito contaminada. Portanto, quando houver a possibilidade do exame sorológico, deve-se optar pelo último.
As amostras de 24h (vinte e quatro horas) e as que foram coletadas em recipientes não esterilizados são inadequadas.

12. SANGUE
O paciente deve suspender o uso de qualquer medicamento antifúngico oral por 20 (vinte) dias. O paciente deve estar em jejum por 12h (doze horas).
Deve ser feito assepsia antes da coleta, sendo a amostra obtida por punção sangüínea.
Deve-se coletar 3 - 5ml de sangue e depositar em tubo de ensaio esterilizado contendo EDTA 1%. A proporção utilizada é 0,1ml de EDTA 1% para cada 1ml de sangue.
Fazer estiraço sanguíneo.
Aquelas coletadas em tubo de ensaio não esterilizadas ou sem anticoagulante.